Szkoła Podstawowa w Luboszu Biuletyn Informacji Publicznej

………………………………………
miejscowość data

                                                         Dyrektor Szkoły Podstawowej w Luboszu

Wniosekdotyczy: przyjęcia dziecka sześcioletniego do klasy pierwszej w roku szkolnym 2013/2014

Proszę o przyjęcie mojego syna/ mojej córki ……………………………………………… do klasy pierwszej w roku szkolnym 2013/2014.
                                                        / imię/imiona i nazwisko dziecka/ 

Oświadczam, iż dziecko uczęszczało/nie uczęszczało do przedszkola*
W związku z tym, iż dziecko nie uczęszczało do przedszkola, do wniosku dołączam opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej……………………z dnia……….…………… nr…………….
Dziecko przynależy do obwodu szkoły…………………………………………………………
Proszę o przyjęcie do Szkoły Podstawowej w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ponieważ……………………………………………………….…….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………. / dotyczy dziecka spoza obwodu/
DANE DZIECKA
Data i miejsce urodzenia:……………………………Nr Pesel:…………………………………
Adres zamieszkania: Ulica:…………………………Nr domu:…… Nr lokalu:… Województwo:……………………… Powiat:…………………………………. Gmina:…………………
Adres zameldowania:
Ulica:…………………………Nr domu:…… Nr lokalu:…. . Województwo:………………… Powiat:…………………………………. Gmina:…………………
Adres przedszkola do którego dziecko uczęszczało od ……roku życia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW*
Imię i nazwisko matki:………………………………
Adres zamieszkania:……………………………………………………………………
Telefon kontaktowy:……………………………….
Imię i nazwisko ojca:……………………………….
Adres zamieszkania:……………………………………………………………… . . . . . . .
Telefon kontaktowy:………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w zakresie działalności dydaktyczno – wychowawczej i opiekuńczej Szkoły Podstawowej w Luboszu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 28.08.1997r. / Dz. U. z 1997 Nr 133, Poz. 883)
*niepotrzebne skreślić ………… …………………………
data
…………………………
podpis rodziców/prawnych opiekunów

WYPEŁNIA PRZEDSZKOLE
Zaświadcza się, iż dziecko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . urodzony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uczęszcza/uczęszczało* do Przedszkola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…………………………… w okresie od…………………do……………

*niepotrzebne skreślić                                    

                                                                     ……………………………………

                                                        podpis i pieczęć dyrektora przedszkola

WYPEŁNIA SZKOŁA
Zapisu dokonał rodzic /prawny opiekun*…………………………………………………… legitymujący się dowodem osobistym seria…………….. nr………………………….. wydanym przez …………………………………dnia………………………

*niepotrzebne skreślić

Data i podpis osoby przyjmującej kartę zapisu…………………………………………………….