Szkoła Podstawowa w Luboszu Biuletyn Informacji Publicznej

UWAGA!
PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI

wypełnia szkoła
Nr z Księgi Dzieci ……………………
Nr z Księgi Uczniów ………………… 

DANE OSOBOWE UCZNIA KLASY ……………………
nazwisko……………………………………… imię ………………………………….. drugie imię………………………………………
data urodzenia …………………………………………….miejsce urodzenia………………………………………………………….
obywatelstwo……………………………………………. narodowość …………………………………………………………………..

PESEL
adres zamieszkania ucznia:
miejscowość …………………………………………………………………….. kod pocztowy ………………………………………….
ulica………………………………………………………………………………….. nr domu/mieszkania ………………………………
adres stałego zameldowania ucznia (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
miejscowość …………………………………………………………………….. kod pocztowy ………………………………………….
ulica………………………………………………………………………………….. nr domu/mieszkania ………………………………
odległość miejsca zamieszkania od szkoły (km)………………..dowożenie: własne / na koszt gminy*
telefon domowy (do pilnego kontaktu) ………………………………………………………………………….
Rodzice/opiekunowie prawni*
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego* …………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania ucznia):
miejscowość …………………………………………………………………….. kod pocztowy ………………………………………….
ulica………………………………………………………………………………….. nr domu/mieszkania ………………………………
miejsce pracy……………………………………………………………………………………………………………………………………….
zawód wykonywany…………………………………………………………………….. telefon…………………………………………
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego* ………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania ucznia):
miejscowość …………………………………………………………………….. kod pocztowy ………………………………………….
ulica………………………………………………………………………………….. nr domu/mieszkania ………………………………
miejsce pracy……………………………………………………………………………………………………………………………………….
zawód wykonywany…………………………………………………………………….. telefon…………………………………………

uwagi rodziców o dziecku
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nazwa i adres przedszkola w którym dziecko realizowało obowiązek przedszkolny…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich oraz mojego dziecka danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Szkołę Podstawową im. Konstytucji 3 Maja w Luboszu (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych -Dz. U. Nr 101 z 2002r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) – w celach związanych z działalnością szkoły.
W wypadku jakichkolwiek zmian w danych osobowych prosimy o podanie informacji
do sekretariatu szkoły.

………………………………………….                      ………………………………………..                          …………………………………………….

     miejscowość, data                   podpis matki/opiekuna prawnego             podpis ojca/opiekuna prawnego

___________________
*niepotrzebne skreślić

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a* wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* , by moje dziecko

……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)

uczęszczało na lekcję religii podczas całego cyklu nauki w szkole podstawowej.

             ……………………………………………….                                                          ……………………………………………………………
                   miejscowość, data                                                               podpis rodziców/opiekunów prawnych

__________________
*niepotrzebne skreślić